Formulaire de demande de couverture de maladie universelle complémentaire

Avec le formulaire Cerfa n°12504*05, vous pouvez faire une de pour la couverture maladie universelle complémentaire ou l’aide pour une complémentaire santé. Vous n’avez pas à choisir entre les deux vous-même, les droits pour l’un des deux organismes vous seront accordés en fonction de vos revenus.

Dans le formulaire, vous trouverez toutes les pièces justificatives nécessaires à l’établissement de votre demande et de votre dossier. Vous y trouverez également la liste des informations à renseigner concernant votre foyer, vos ressources et le choix de l’organisme complémentaire.

Pour remplir votre demande de couverture maladie universelle complémentaire ou l’aide pour une complémentaire santé, il vous suffit de télécharger, d’imprimer et de remplir le formulaire. Il vous suffira ensuite d’envoyer votre demande accompagnée de vos pièces justificatives à votre caisse primaire d’assurance maladie.